廈門城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人生育能報銷醫(yī)療費嗎?廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則(原文)

廈門城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人生育能報銷醫(yī)療費嗎?廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則(原文)

  參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人生育,可以報銷生育醫(yī)療費用嗎?

  可以。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人,雖然沒有生育津貼(參加職工醫(yī)保的企業(yè)類參保人才能享受生育津貼待遇),但生育醫(yī)療費是可以報銷的。具體報銷額度,各統(tǒng)籌區(qū)政策有所不同。以廈門為例,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產婦,生育住院(含順產、剖宮產)醫(yī)療費用依醫(yī)療機構登記不同,具體報銷待遇如下:

  

 

  廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則

  第一章 總 則

  第一條 為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關系,維護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權益,推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展,根據國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神,結合本市實際,制定本實施細則。

  第二條 本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)的方針,遵循保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則。基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。

  建立健全以基本醫(yī)療保險為主體,大病保險為延伸,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

  第三條 本實施細則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保繳費、待遇支付及其監(jiān)督管理。

  第四條 本市行政區(qū)域內,未參加職工醫(yī)?;蛭窗凑找?guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保:

  (一)本市戶籍的成年居民

  (二)未滿18周歲的未成年人

  1.本市戶籍的未成年人;

  2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。

  (三)本市經政府有關部門批準設立的各類全日制學校在校在園學生(以下簡稱“在校學生”)

  各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨立學院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學生”);中等職業(yè)學校(含中專、技校、職高)、特殊教育學校、中小學(含小學、初中、高中)中實行學籍管理的全日制學生;幼兒園、托兒所等幼托機構的在冊兒童。

  在校學生包括僑、港、澳、臺籍學生,不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產、業(yè)余、函授形式學習)以及進修、網絡、廣播電視等學校的學生。

  第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市居民醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經辦機構具體負責居民醫(yī)保經辦服務工作。

  稅務部門負責居民醫(yī)保的征收工作。

  教育部門負責組織落實全日制學校在校學生的參保工作。學校負責本校在校學生的參保登記工作。

  村(居)委會負責本轄區(qū)內其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。

  財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、殘聯(lián)、農業(yè)農村、銀保監(jiān)等部門,在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障工作。

  第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

  第一節(jié) 基本醫(yī)療保險費征收

  第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔。建立與經濟社會發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫(yī)療消費需求相適應的動態(tài)調整籌資機制。具體籌資標準由市醫(yī)療保障、財政和稅務部門共同研究,經市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中,財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50%。

  第七條 符合資助參保政策的醫(yī)療救助對象及家庭經濟困難大學生,參加居民醫(yī)保所需個人繳費部分,由政府按規(guī)定給予資助。

  第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金,不設立個人賬戶。

  第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行預繳制,每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應當在集中參保繳費期內按規(guī)定辦理參保登記手續(xù),并按個人繳費標準一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

  超過集中參保繳費期,符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保,中途參保人員按全年個人繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費。

  第十條 在校學生原則上應在學籍地參加居民醫(yī)保。新入學學生當年已參加異地居民醫(yī)保的,在當年度內可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇;選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險費的,本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。

  第十一條 在校學生通過所在學校辦理居民醫(yī)保參保申請,其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會辦理參保申請。學?;虼?居)委會接到城鄉(xiāng)居民申請、進行參保信息采集后,統(tǒng)一向稅務部門辦理參保登記手續(xù)。

  已參加本市居民醫(yī)保的參保人員,參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的,應當及時辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員,在新年度無需重新辦理參保登記,按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費后,醫(yī)療保險關系自動延續(xù)。

  第十二條 參保人員選擇個人自繳的,可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟賬戶代繳、線上繳費等方式進行繳費。通過學?;虼?居)委會代繳的,學?;虼?居)委會在規(guī)定期限內統(tǒng)一向稅務部門申報繳納。

  第十三條 稅務部門應當依法征收基本醫(yī)療保險費,并及時向醫(yī)療保障經辦機構通報征收情況。

  衛(wèi)生健康、民政、公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報個人的出生、死亡等情況;公安機關應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經辦機構通報戶口登記、遷移、注銷,以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

  第十四條 參保人員有權查詢個人權益記錄,并要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。

  第十五條 參保人員不得重復參保、重復享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復參保的,按下列原則予以清理:

  (一)重復參加居民醫(yī)保的,原則上保留常住地參保關系;

  (二)學生重復參保的,原則上保留學籍地參保關系;

  (三)跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的,原則上保留職工醫(yī)保參保關系。

  重復參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費不予退回,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費在待遇享受期開始前可申請退費。

  本實施細則所稱重復參保,是指同一參保人員重復參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度,具體表現(xiàn)為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。

  第二節(jié) 基本醫(yī)療保險待遇

  第十六條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行,包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等醫(yī)保目錄,以及醫(yī)保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等。

  參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用,由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付。

  第十七條 參保人員可自愿設立家庭共濟賬戶,用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障,按規(guī)定使用家庭共濟賬戶資金。其中,家庭成員應當屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。

  第十八條 參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用,可由家庭共濟賬戶資金支付,其中購買處方藥品需持定點醫(yī)療機構開具的處方。

  實施“雙通道”管理機制,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉藥品發(fā)生的費用,實行與開具處方定點醫(yī)療機構就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

  第十九條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費用,按下列規(guī)定支付:

  (一)門診起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔,可由家庭共濟賬戶資金支付:成年居民門診起付標準為累計500元,未成年人、在校學生不設門診起付標準。

  (二)超過門診起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付,其余由個人負擔:

  1.1萬元以下的部分,在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為45%、55%、65%;

  2.超過1萬元的部分,在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為65%、75%、85%。

  第二十條 參保人員在基層公立定點醫(yī)療機構門診就醫(yī),使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用,不設起付標準,由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關費用不計入門診起付標準累計)。

  第二十一條 一個醫(yī)保年度內參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,按下列規(guī)定支付:

  (一)住院起付標準以內的醫(yī)療費用由個人負擔,可由家庭共濟賬戶資金支付:成年居民首次住院的,在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的,在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的起付標準分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學生不設住院起付標準。

  (二)超過住院起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付,其余由個人負擔:在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為73%、80%、90%。

  第二十二條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的,可申請設立家庭病床,發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用,實行住院支付政策。

  設立家庭病床期間,參保人員在其他定點醫(yī)療機構另行發(fā)生的醫(yī)療費用(急診和搶救除外),基本醫(yī)療保險基金不予支付。

  第二十三條 定點醫(yī)療機構提供“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務,與線下醫(yī)療服務實行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費,按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。

  第二十四條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費用,在一個醫(yī)保年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。

  第二十五條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標準,根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定:

  (一)連續(xù)參保時間不滿12個月的,按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

  (二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的,按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

  (三)連續(xù)參保時間滿24個月的,按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

  未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。

  第二十六條 參保人員可與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議,簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔。個人負擔部分可由家庭共濟賬戶資金支付,統(tǒng)籌基金負擔部分由醫(yī)療保障經辦機構與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定結算。

  第三章 城鄉(xiāng)居民大病保險

  第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員,同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險,參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。

  第二十八條 醫(yī)療保障經辦機構作為投保人,為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機構投保,按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機構支付大病保險保費。大病保險保費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出。

  第二十九條 一個醫(yī)保年度內參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品,發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應由個人自付的醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍,按下列規(guī)定支付:

  (一)大病保險起付標準為個人自付費用3萬元,可由家庭共濟賬戶資金支付。

  (二)超過起付標準的個人自付費用由大病保險按比例支付,其余由個人負擔:

  1.個人自付費用在3萬元至10萬元(含)的部分,支付比例為60%;

  2.個人自付費用在10萬元至20萬元(含)的部分,支付比例為70%;

  3.個人自付費用超過20萬元的部分,支付比例為80%。

  (三)一個醫(yī)保年度內大病保險最高支付限額為50萬元。

  第三十條 特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象,大病保險起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點,并不設大病保險最高支付限額。

  第三十一條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費用,納入個人自付費用計算范圍:

  (一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標準醫(yī)療費用;

  (二)基本醫(yī)療保險起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負擔的醫(yī)療費用;

  (三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;

  (四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按比例先由個人支付部分,以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上最高銷售限價以下的部分。

  第三十二條 參保人員享受大病保險待遇的標準,根據其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定:

  (一)連續(xù)參保時間不滿12個月的,按正常待遇的50%支付;

  (二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的,按正常待遇的75%支付;

  (三)連續(xù)參保時間滿24個月的,按正常待遇的100%支付。

  未成年人、在校學生、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。

  第三十三條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費期間以及連續(xù)參保時間不足導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用,大病保險也不予支付,且不計入個人自付費用計算范圍。

  第三十四條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。醫(yī)療保障經辦機構根據法律法規(guī)和國家有關規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機構,簽署保險合同,明確雙方責任、權利和義務。

  第三十五條 商業(yè)保險機構應當加強大病保險服務隊伍配置,提升專業(yè)服務水平,配合醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應及時報告醫(yī)療保障部門,醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。

  第四章 就醫(yī)結算管理

  第三十六條 參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)藥費用,享受醫(yī)療保障待遇,應當持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證,并遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。

  定點醫(yī)藥機構應當加強實名就醫(yī)和購藥管理,在提供醫(yī)藥服務時核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證。

  任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

  第三十七條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結算。其中,應當由個人支付的部分,由參保人員支付給定點醫(yī)藥機構;應當由醫(yī)療保障基金支付的部分,由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

  第三十八條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構就醫(yī)配藥的,按規(guī)定辦理登記手續(xù)后,可委托他人進行門診代配藥。除外傷外,所配藥品限于治療經臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應當提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

  第三十九條 參保人員在福建省內全省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥直接結算醫(yī)藥費用,無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

  第四十條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù),在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

  參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,直接結算的,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關規(guī)定,醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無法直接結算的,回本市醫(yī)療保障經辦機構按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。

  第四十一條 學生放寒暑假、休學、參加學校規(guī)定的教育實踐、課題研究、社會調查、短期在外學習和其他原因需跨省異地就醫(yī)的,可由本人、本人親屬或學校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù),特殊情況下可由學校事后報備,發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付。

  第四十二條 除急診和搶救外,參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù),在省外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。

  第四十三條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當年度內發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(即3月31日前)結算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學學生在當年度內發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的6個月內(即6月30日前)結算完畢。參保人員死亡的,其親屬應當在3個月內結清醫(yī)療費用。除法定不可抗力因素外,逾期辦理的,醫(yī)療保障經辦機構不予結算醫(yī)療費用。

  第四十四條 除國家、省另有規(guī)定外,下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

  (一)在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的(急診和搶救除外);

  (二)應當從工傷保險基金中支付的;

  (三)應當由第三人負擔的;

  (四)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

  (五)在境外就醫(yī)的;

  (六)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

  (七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

  醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后,醫(yī)療保障經辦機構有權向第三人追償。

  第四十五條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用支出,按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

  第五章 待遇生效和中斷

  第四十六條 參加本市居民醫(yī)保的人員,在集中參保繳費期內按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費,醫(yī)療保險關系從次年1月1日起開始生效。

  在當年度開始后參保繳費的城鄉(xiāng)居民,當月辦理參保登記并次月繳費到賬的,醫(yī)療保險關系從參保登記當月開始生效;參保登記次月繳費未到賬的,醫(yī)療保險關系從實際繳費到賬當月開始生效。

  第四十七條 新生兒出生后3個月內辦理當年度參保登記并次月繳費到賬的,醫(yī)療保險關系從出生之日起生效。出生3個月后辦理當年度參保登記或未及時繳費的,按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。

  第四十八條 參保繳費時間應當保持連續(xù),不得隨意中斷。未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,認定為中斷繳費,并按下列規(guī)定處理:

  (一)中斷繳費一個年度及以上的,再次參保后連續(xù)參保時間重新計算,中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇;

  (二)在當年度開始后3個月(含)以內參保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的,視為連續(xù),中斷月份計入連續(xù)參保時間,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;

  (三)在當年度開始3個月后(即每年3月后)參保繳費,繳費之前不享受醫(yī)療保障待遇,繳費之前發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔,且不計入個人自付費用計算范圍。參保次月繳費到賬的,從參保當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;參保次月繳費未到賬的,從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續(xù)參保時間;

  (四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的參保人員,在轉移接續(xù)前未中斷繳費,或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的,在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算,中斷月份計入連續(xù)參保時間。

  第四十九條 職工醫(yī)保轉換為居民醫(yī)保的參保人員,其年度內發(fā)生的醫(yī)療費用累加計算,按轉換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇,職工個人賬戶實際結余資金可繼續(xù)結轉使用。

  在參保身份轉換期間未中斷繳費,或中斷繳費3個月(含)以內續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的,視為連續(xù);其參保身份轉換前后的正常繳費時間合并計算,轉換中斷月份計入連續(xù)參保時間,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

  第五十條 學生畢業(yè)、結業(yè)、轉學、肄業(yè),或按學籍管理規(guī)定被注銷學籍,辦理離校手續(xù)當年已繳納本年度基本醫(yī)療保險費的,在當年度內可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

  第五十一條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的,在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費,不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后,正常參保繳費,按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

  第六章 基金監(jiān)管和服務

  第五十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理,??顚S?,任何組織和個人不得侵占或挪用;執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和預決算制度?;鸩蛔阒Ц稌r,由財政部門統(tǒng)籌解決。

  第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)?;鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫(yī)藥服務的資源配置。

  醫(yī)療保障經辦機構根據國家醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法以及省、市評估細則,開展定點醫(yī)藥機構評估、確認工作。

  第五十四條 醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)藥機構協(xié)商談判,簽訂服務協(xié)議,明確雙方權利義務,規(guī)范醫(yī)藥服務行為,明確違約責任。

  醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。

  第五十五條 醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定及時與定點醫(yī)藥機構結算和撥付醫(yī)療保障基金,并預留部分金額作為質量保證金。醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構開展績效考核,建立動態(tài)管理機制??己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

  第五十六條 定點醫(yī)藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務,執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策,提高服務質量,合理有效使用醫(yī)療保障基金。

  在滿足臨床需求的前提下,定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目,控制患者自費比例;除急診和搶救等特殊情況外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的,應當經參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

  第五十七條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范,根據慢性病患者診療需要,一般可開具處方量在4周內的長期處方;根據慢性病特點,病情穩(wěn)定的患者適當延長,最長不超過12周。

  醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員按照醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法,在不影響疾病診療的前提下,對標有全國或本機構所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結果予以互認,不得重復檢查檢驗。

  第五十八條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合?;鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

  第五十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合,建立溝通協(xié)調、案件移送等機制,對欺詐騙保行為依法予以查處。

  (一)醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務,依法查處醫(yī)療保障領域違法行為;

  (二)衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為,監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復以及臨床用藥等行為;

  (三)市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查,執(zhí)業(yè)藥師管理,藥品零售和使用環(huán)節(jié)質量監(jiān)管,并規(guī)范相關行為;

  (四)財政部門負責加強財政資金保障,監(jiān)督醫(yī)?;鹬С銮闆r;

  (五)審計部門負責加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關部門履行監(jiān)管職責,對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題,及時移送相關部門查處;

  (六)公安機關負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

  第六十條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

  醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道,依法及時處理有關舉報投訴,并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報,按照有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

  第七章 其他特別規(guī)定

  第六十一條 根據國家、省有關規(guī)定和本市經濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運行情況,市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、待遇保障、就醫(yī)結算、監(jiān)管和服務等提出調整方案,經市人民政府同意后實施。

  第六十二條 建立醫(yī)療救助制度,對符合條件的救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險支付后,個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助,具體辦法另行制定。

  第六十三條 持本市有效居住證的港、澳、臺人員,以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺未成年人,可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

  第六十四條 在本市居住但未就業(yè),持本市取得的外國人永久居留身份證件的外國人,可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

  第六十五條 本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制,按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

  第八章 附 則

  第六十六條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同相關部門負責解釋。

  第六十七條 本實施細則自2023年1月1日起實施,有效期5年。本市以往制定的有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的規(guī)定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準?!稄B門市人民政府辦公廳關于轉發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號)、《廈門市人民政府辦公廳關于轉發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號)、《廈門市人民政府辦公廳關于切實做好農村居民醫(yī)療保險組織實施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號)、《廈門市人民政府辦公廳轉發(fā)市勞動保障局財政局地稅局關于廈門市大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號)、《廈門市人民政府辦公廳轉發(fā)市地稅局、市財政局、市人力資源和社會保障局關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保時間的通知》(廈府辦〔2015〕45號)同時廢止。

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文章關鍵字:廈門城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人生育能報銷醫(yī)療費嗎
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