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參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人生育，可以報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用嗎?
可以。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，雖然沒有生育津貼(參加職工醫(yī)保的企業(yè)類參保人才能享受生育津貼待遇)，但生育醫(yī)療費(fèi)是可以報(bào)銷的。具體報(bào)銷額度，各統(tǒng)籌區(qū)政策有所不同。以廈門為例，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦，生育住院(含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費(fèi)用依醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記不同，具體報(bào)銷待遇如下:
廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關(guān)系，維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。
建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)、待遇支付及其監(jiān)督管理。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)，未參加職工醫(yī)保或未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保：
(一)本市戶籍的成年居民
(二)未滿18周歲的未成年人
1.本市戶籍的未成年人;
2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。
(三)本市經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的各類全日制學(xué)校在校在園學(xué)生(以下簡稱“在校學(xué)生”)
各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);中等職業(yè)學(xué)校(含中專、技校、職高)、特殊教育學(xué)校、中小學(xué)(含小學(xué)、初中、高中)中實(shí)行學(xué)籍管理的全日制學(xué)生;幼兒園、托兒所等幼托機(jī)構(gòu)的在冊兒童。
在校學(xué)生包括僑、港、澳、臺籍學(xué)生，不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產(chǎn)、業(yè)余、函授形式學(xué)習(xí))以及進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò)、廣播電視等學(xué)校的學(xué)生。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市居民醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的征收工作。
教育部門負(fù)責(zé)組織落實(shí)全日制學(xué)校在校學(xué)生的參保工作。學(xué)校負(fù)責(zé)本校在校學(xué)生的參保登記工作。
村(居)委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。
財(cái)政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計(jì)、民政、公安、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、銀保監(jiān)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同承擔(dān)。建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門共同研究，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中，財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級財(cái)政分別承擔(dān)50%。
第七條 符合資助參保政策的醫(yī)療救助對象及家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生，參加居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府按規(guī)定給予資助。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制，每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
超過集中參保繳費(fèi)期，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保，中途參保人員按全年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 在校學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。新入學(xué)學(xué)生當(dāng)年已參加異地居民醫(yī)保的，在當(dāng)年度內(nèi)可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇;選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。
第十一條 在校學(xué)生通過所在學(xué)校辦理居民醫(yī)保參保申請，其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會辦理參保申請。學(xué)?；虼?居)委會接到城鄉(xiāng)居民申請、進(jìn)行參保信息采集后，統(tǒng)一向稅務(wù)部門辦理參保登記手續(xù)。
已參加本市居民醫(yī)保的參保人員，參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員，在新年度無需重新辦理參保登記，按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動延續(xù)。
第十二條 參保人員選擇個(gè)人自繳的，可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶代繳、線上繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。通過學(xué)?；虼?居)委會代繳的，學(xué)?；虼?居)委會在規(guī)定期限內(nèi)統(tǒng)一向稅務(wù)部門申報(bào)繳納。
第十三條 稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)征收情況。
衛(wèi)生健康、民政、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡等情況;公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。
第十四條 參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。
第十五條 參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：
(一)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系;
(二)學(xué)生重復(fù)參保的，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;
(三)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。
重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在待遇享受期開始前可申請退費(fèi)。
本實(shí)施細(xì)則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。
第二節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人先行自付比例和最高支付限價(jià)等。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付。
第十七條 參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障，按規(guī)定使用家庭共濟(jì)賬戶資金。其中，家庭成員應(yīng)當(dāng)屬于福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
第十八條 參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方。
實(shí)施“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行與開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。
第十九條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
(一)門診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民門診起付標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)500元，未成年人、在校學(xué)生不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：
1.1萬元以下的部分，在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為45%、55%、65%;
2.超過1萬元的部分，在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、75%、85%。
第二十條 參保人員在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì))。
第二十一條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民首次住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學(xué)生不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為73%、80%、90%。
第二十二條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請?jiān)O(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行住院支付政策。
設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。
第二十四條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)的最高支付限額為10萬元。
第二十五條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：
(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。
未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。
第二十六條 參保人員可與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，按照大病保險(xiǎn)合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。大病保險(xiǎn)保費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃出。
第二十九條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定且應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍，按下列規(guī)定支付：
(一)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人自付費(fèi)用3萬元，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付。
(二)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：
1.個(gè)人自付費(fèi)用在3萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為60%;
2.個(gè)人自付費(fèi)用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為70%;
3.個(gè)人自付費(fèi)用超過20萬元的部分，支付比例為80%。
(三)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為50萬元。
第三十條 特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并不設(shè)大病保險(xiǎn)最高支付限額。
第三十一條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按比例先由個(gè)人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上最高銷售限價(jià)以下的部分。
第三十二條 參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：
(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按正常待遇的50%支付;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按正常待遇的75%支付;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按正常待遇的100%支付。
未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對象大病保險(xiǎn)待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。
第三十三條 大病保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。中斷繳費(fèi)期間以及連續(xù)參保時(shí)間不足導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)也不予支付，且不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍。
第三十四條 大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。
第四章 就醫(yī)結(jié)算管理
第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證。
任何組織和個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。
第三十七條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時(shí)直接結(jié)算。其中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu);應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三十八條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進(jìn)行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當(dāng)提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。
第三十九條 參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。
第四十條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報(bào)銷。
第四十一條 學(xué)生放寒暑假、休學(xué)、參加學(xué)校規(guī)定的教育實(shí)踐、課題研究、社會調(diào)查、短期在外學(xué)習(xí)和其他原因需跨省異地就醫(yī)的，可由本人、本人親屬或?qū)W校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，特殊情況下可由學(xué)校事后報(bào)備，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。
第四十二條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。
第四十三條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的6個(gè)月內(nèi)(即6月30日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第四十四條 除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外);
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;
(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第四十五條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 待遇生效和中斷
第四十六條 參加本市居民醫(yī)保的人員，在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從次年1月1日起開始生效。
在當(dāng)年度開始后參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)月辦理參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從參保登記當(dāng)月開始生效;參保登記次月繳費(fèi)未到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月開始生效。
第四十七條 新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)辦理當(dāng)年度參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從出生之日起生效。出生3個(gè)月后辦理當(dāng)年度參保登記或未及時(shí)繳費(fèi)的，按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。
第四十八條 參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列規(guī)定處理：
(一)中斷繳費(fèi)一個(gè)年度及以上的，再次參保后連續(xù)參保時(shí)間重新計(jì)算，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇;
(二)在當(dāng)年度開始后3個(gè)月(含)以內(nèi)參保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;
(三)在當(dāng)年度開始3個(gè)月后(即每年3月后)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)之前不享受醫(yī)療保障待遇，繳費(fèi)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，且不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍。參保次月繳費(fèi)到賬的，從參保當(dāng)月起開始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月起開始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;
(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費(fèi)時(shí)間可與本市參保繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間。
第四十九條 職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，按轉(zhuǎn)換后的參保險(xiǎn)種享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)使用。
在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，轉(zhuǎn)換中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第五十條 學(xué)生畢業(yè)、結(jié)業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、肄業(yè)，或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍，辦理離校手續(xù)當(dāng)年已繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在當(dāng)年度內(nèi)可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。
第五十一條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。
第六章 基金監(jiān)管和服務(wù)
第五十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用;執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和預(yù)決算制度?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由財(cái)政部門統(tǒng)籌解決。
第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法以及省、市評估細(xì)則，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估、確認(rèn)工作。
第五十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第五十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。
在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，控制患者自費(fèi)比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。
第五十七條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內(nèi)的長期處方;根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標(biāo)有全國或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)。
第五十八條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合?；鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》執(zhí)行。
第五十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，對欺詐騙保行為依法予以查處。
(一)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為;
(二)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為;
(三)市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為;
(四)財(cái)政部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)財(cái)政資金保障，監(jiān)督醫(yī)保基金支出情況;
(五)審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，對在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題，及時(shí)移送相關(guān)部門查處;
(六)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。
第六十條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
醫(yī)療保障部門暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對舉報(bào)人的信息保密;對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎勵。
第七章 其他特別規(guī)定
第六十一條 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財(cái)政部門對本細(xì)則中的參保繳費(fèi)、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。
第六十二條 建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助，具體辦法另行制定。
第六十三條 持本市有效居住證的港、澳、臺人員，以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺未成年人，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第六十四條 在本市居住但未就業(yè)，持本市取得的外國人永久居留身份證件的外國人，可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第六十五條 本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第八章 附 則
第六十六條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。
第六十七條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)?！稄B門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于切實(shí)做好農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局財(cái)政局地稅局關(guān)于廈門市大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市地稅局、市財(cái)政局、市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間的通知》(廈府辦〔2015〕45號)同時(shí)廢止。
如果《廈門城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人生育能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)嗎?廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(原文)》找不到你想要的內(nèi)容，可以嘗試：
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【積分】：廈門積分入學(xué)細(xì)則 | 【劃片】：小學(xué)劃片+對應(yīng)初中 | |
| 【小學(xué)】：小學(xué)名單+劃片范圍 | 【高中】：高中學(xué)校+本科上線率 | ||
| 【初中】：中學(xué)名單+劃片范圍 | 【小升初】：小升初派位學(xué)校 | ||
| 【中考】：中考上線率政策解讀 | 【戶籍入學(xué)】：廈門戶口學(xué)生入學(xué) | ||
| 【幼兒園】：幼兒園名單招生劃片 | 【入園體檢】：幼兒園入園體檢 | ||
| 【熱點(diǎn)學(xué)校】：熱點(diǎn)學(xué)校名單及條件 | 【私立學(xué)校】：不要積分入學(xué)學(xué)校 | ||
| 【落戶】：廈門落戶政策解讀 | 【公積金】：公積金提取貸款流程 | ||
| 【電費(fèi)】：廈門電費(fèi)價(jià)格 | 【社保】：社保辦理指南+繳納比例 | ||
| 【水費(fèi)】：廈門水費(fèi)價(jià)格 | 【醫(yī)保】：廈門醫(yī)保繳納及保險(xiǎn)指南 | ||
| 【社區(qū)醫(yī)院】：社區(qū)醫(yī)院電話+地址 | 【補(bǔ)貼】：畢業(yè)生、人才、創(chuàng)業(yè)補(bǔ)貼 | ||
| 【核酸】：核酸價(jià)格+核酸檢測地點(diǎn) | 【居住證】：居住證在線辦理 | ||
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