廈門(mén) 出臺(tái)大病醫(yī)保政策，最高可以賠付50萬(wàn)！

 

　　廈門(mén)便民網(wǎng)訊：《廈門(mén)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》近日修訂出臺(tái)，7月1日起實(shí)施。新《辦法》整合了職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步降低了起付標(biāo)準(zhǔn)，增加了受益人群，提高了最高賠付限額。今天上午，針對(duì)該《辦法》中新修訂的內(nèi)容，市醫(yī)保局進(jìn)行了詳細(xì)解讀。據(jù)悉，新《辦法》是自1997年以來(lái)，我市大病醫(yī)保政策最大的一次調(diào)整。

　　變化1擴(kuò)大保障對(duì)象：取消戶籍遷入滿5年門(mén)檻 參保人員預(yù)計(jì)增加3.1萬(wàn)

　　根據(jù)國(guó)家“大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”的要求，新《辦法》保障對(duì)象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人。

　　取消了舊《辦法》的參保準(zhǔn)入門(mén)檻，即取消新遷入廈門(mén)戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。進(jìn)一步擴(kuò)大了大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，預(yù)計(jì)將增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人3.1萬(wàn)人。

　　變化2降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)健康賬戶可抵付 納入保險(xiǎn)賠付的人數(shù)增加

　　新《辦法》改變了醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由原來(lái)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬(wàn)元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元、3萬(wàn)元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個(gè)人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。

　　改變和降低起付標(biāo)準(zhǔn)后，更多患大病的參保人可更早享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。按照新《辦法》測(cè)算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。

　　變化3分段梯度賠付：分段分比例賠付、保障高額費(fèi)用

　　根據(jù)國(guó)家“按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”的精神，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)保自付費(fèi)用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個(gè)賠付比例的簡(jiǎn)單算法，更能體現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于“大額醫(yī)療費(fèi)用”的賠付。

　　新《辦法》醫(yī)保自付費(fèi)用分三段按不同比例賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報(bào)銷(xiāo)比例。病越重，醫(yī)療費(fèi)越高，獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付也就越多。這一賠付待遇高于全國(guó)平均水平。

　　變化4賠付限額提高：最高賠付限額分別提高10萬(wàn)元和5萬(wàn)元

　　新《辦法》職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額分別為50萬(wàn)元、40萬(wàn)元，比舊《辦法》分別提高了10萬(wàn)元、5萬(wàn)元。加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬(wàn)元，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民綜合最高保障水平分別達(dá)60萬(wàn)元、50萬(wàn)元。

　　這樣，職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額分別達(dá)到本市職工年社會(huì)平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍(農(nóng)村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國(guó)家要求的“6倍”。

　　【溫馨提醒】連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月 只能享受正常待遇的一半

　　根據(jù)福建省“參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保繳費(fèi)越多，大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇也越高。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，待遇為正常待遇的50%。

　　舉例說(shuō)明，張某按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定本應(yīng)賠付10萬(wàn)元，但由于張某連續(xù)參保時(shí)間只有8個(gè)月，因此最終只能賠付5萬(wàn)元。鼓勵(lì)連續(xù)參保，完善了連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則。

　　在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、我省全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外開(kāi)通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)，即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，將由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無(wú)法即時(shí)刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，再向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。